A-1, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Types de couverture des soins de santé 

• Medicare

• Medicaid

• Militaire/DOD (TRICARE) 

• VA/CHAMPVA 

• Assurance commerciale ou privee

• Groupe

• Individuel

• Programme de prestations de santé des employés fédéraux (FEHB)

 

A-2, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Lorsque vous choisissez une couverture de soins de santé, pensez à : 

• Quels sont les types de couverture disponibles ?

• Suis-je admissible à une couverture ou à une assurance Medicare/Medicaid/VA/Fédérale ?

• Puis-je obtenir une assurance auprès de mon employeur ou de la Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) ?

• Qui dans mon foyer doit être assuré ? 

• Quel est mon état de santé ? Les membres de mon ménage ou moi-même souffrons-ils de problèmes de santé chroniques ou de prescriptions qui affecteront mes coûts annuels de soins de santé ? Est-ce que je présente des symptômes médicaux ou émotionnels pour lesquels j'éprouve ou aurai besoin d'une évaluation et d'un éventuel traitement ?

• Aurai-je besoin de soins en dehors de mon comté de résidence ?

• Quelle est la probabilité que j'aie des dépenses de santé anticipées ou imprévues pendant la période de prestations couverte ?

• Ai-je droit à des subventions ou à des réductions de partage des coûts ? (Place de marché uniquement)

• Le plan est-il accompagné d'un FSA/HSA/HRA ?

• Quels sont les primes, les quote-parts, les franchises, la coassurance et les montants maximum à payer associés aux régimes d'assurance que j'envisage ou dont je dispose ?

• Quel est le réseau de prestataires du plan ?

• Le plan offre-t-il des avantages hors réseau ? Si oui, à quel rythme ?

• Mes prestataires, cliniques, hôpitaux préférés ou établissements de soins ambulatoires participent-ils à la couverture que j'envisage ?

 

A-3, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

10 prestations de santé essentielles que les régimes conformes à l'ACA doivent couvrir 

• Services aux patients ambulatoires (services ambulatoires)

• Services d'urgence

• Hospitalisation

• Soins de la maternité et du nouveau-né

• Services de santé mentale et de troubles liés à l'usage de substances, y compris le traitement de la santé comportementale.

• Médicaments sur ordonnance

• Services de réadaptation et d'adaptation (ceux qui aident les patients à acquérir, maintenir ou améliorer les compétences nécessaires au fonctionnement quotidien) et les appareils.

• Services de laboratoire

• Services de prévention et de bien-être et gestion des maladies chroniques.

• Services pédiatriques, y compris les soins buccodentaires et visuels.

 

A-4, Comprendre et obtenir une couverture des soins de santé.

Loi sur les soins abordables (ACA) 

La loi sur la réforme globale des soins de santé, promulguée en mars 2010 (également appelée loi sur la protection des patients et les soins abordables). La loi poursuit trois objectifs principaux : 

• Rendre une couverture santé abordable accessible à un plus grand nombre de personnes. La loi prévoit des crédits d'impôt sur les primes, également appelés subventions, qui réduisent les coûts pour les ménages dont les revenus se situent entre 100 % et 400 % du seuil de pauvreté fédéral. Dans des circonstances particulières, ceux qui ne respectent pas les lignes directrices générales peuvent également bénéficier de subventions.

• Élargir le programme Medicaid pour couvrir tous les adultes dont le revenu est inférieur à 138% du seuil de pauvreté fédéral. Tous les États n'ont pas étendu leurs programmes Medicaid.

• Soutenir les méthodes innovantes de prestation de soins médicaux conçues pour réduire les coûts des soins de santé en général.

 

A-5, Comprendre et obtenir une couverture des soins de santé

Évaluation de la communauté

Les taux de prime sont basés sur les réclamations de santé vécues par la « communauté » dans son ensemble. Cette communauté peut être constituée de personnes couvertes par une association, comme les membres d'une association professionnelle.

 

Évaluation de l'expérience

Ceci est utilisé pour faire varier le coût des primes d’assurance en fonction de l’âge, du sexe, des antécédents médicaux et de l’expérience en matière de sinistres d’un ménage demandant une assurance maladie. Si un ménage demande une couverture auprès d'un plan communautaire, le montant qu'il paie pour ses primes est influencé à la fois par l'historique général de santé/de réclamations de la communauté couverte par le plan, ainsi que par l'historique de santé/de réclamations du ménage.

 

ACA et forfaits évalués par la communauté 

Depuis 2014, la loi sur les soins abordables oblige les assureurs maladie vendant des régimes conformes à l'ACA à utiliser une forme modifiée de tarification communautaire qui permet aux primes de varier principalement en fonction de l'âge de l'inscrit. De plus, les plans conformes à l'ACA ne sont autorisés à facturer aux inscrits plus âgés que jusqu'à 3 fois ce que paient les inscrits plus jeunes. (assurance-santé.org)

 

Pourquoi les notes sont importantes

"Ted", un jeune homme blanc et en bonne santé, est susceptible de bénéficier de primes inférieures dans un plan évalué par l'expérience et la communauté et de payer plus dans un plan conforme à l'ACA, qui ne prend pas en compte sa bonne santé et l'absence de risque de grossesse. considération.

 

À l’inverse, "Brenda", une femme noire de 56 ans souffrant d’hypertension artérielle et ayant des antécédents de cancer du sein, se verra probablement proposer des taux beaucoup plus élevés pour un plan qui prend en compte ses facteurs de risque de besoin de futurs services de santé. Brenda est plus susceptible de coûter plus cher au régime que Ted pendant la période de prestations, de sorte que la compagnie d'assurance lui attribuerait un taux de prime plus élevé que celui de Ted pour un régime évalué par la communauté et l'expérience. Il est plus que probable que ses primes seraient inférieures dans un régime conforme à l'ACA.

 

A-6, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Explication des avantages (EOB)

Une déclaration qui indique à vous et à votre fournisseur quel est le montant autorisé pour votre réclamation. Concernant le montant autorisé, l'EOB explique ce que vous devez et ce que la compagnie d'assurance paiera, le cas échéant. Il vous indique également si ce que vous devez est une quote-part ou une coassurance et quel montant est appliqué à votre franchise et à votre débours maximum.

 

A-7, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Plan Individuel

Contrat d'assurance maladie autonome qui n'est pas lié à une couverture basée sur l'emploi. C'est votre seule option si vous n'êtes pas admissible à une couverture de soins de santé financée par le gouvernement, telle que Medicare ou Medicaid, et si vous n'avez pas accès à une assurance maladie abordable parrainée par l'employeur.

 

A-8, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Types de forfaits

Organisation de maintien de la santé (HMO)

Type de régime d'assurance maladie qui limite généralement la couverture aux soins dispensés par des prestataires qui travaillent pour ou sous contrat avec la HMO. Il ne couvre généralement pas les soins hors réseau, sauf en cas d'urgence. Une HMO peut exiger que vous viviez ou travailliez dans sa zone de service pour être éligible à la couverture. Les réseaux HMO ont tendance à être beaucoup plus restreints que les organisations de prestataires privilégiés (PPO).

 

Organisation de fournisseur privilégié (PPO)

Type de plan de santé qui passe des contrats avec des prestataires médicaux, tels que des hôpitaux et des médecins, pour créer un réseau de prestataires participants. Vous payez moins si vous utilisez des fournisseurs appartenant au réseau du forfait. Le recours à des fournisseurs en dehors du réseau coûtera généralement plus cher. Les réseaux d'OPP ont tendance à être plus étendus, tant géographiquement qu'au sein des communautés, que les HMO.

 

A-9, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Pré-autorisation ou autorisation préalable

Ceci est également connu sous le nom de pré-certification. Il s'agit d'un processus imposé par les compagnies d'assurance maladie dans lequel elles doivent accorder une autorisation avant de recevoir certains services de soins de santé, traitements, médicaments, interventions chirurgicales ou équipements médicaux durables. Le fait de ne pas obtenir l’autorisation préalable requise peut entraîner le refus de la compagnie d’assurance de payer pour ces services. Cependant, même avec une préautorisation, le plan d'assurance n'est pas garanti de couvrir les frais.

 

A-10, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

En réseau  

Désigne le recours à un fournisseur de soins de santé qui a un contrat avec votre régime d'assurance maladie pour fournir des services de soins de santé à ses membres à des tarifs pré-négociés.

 

Hors réseau

Désigne un prestataire de soins de santé qui n’a pas de contrat négocié avec votre régime d’assurance maladie. Si vous faites appel à un fournisseur hors réseau, les services de soins de santé pourraient coûter plus cher.

 

A-11, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

S'inscrire à la couverture des soins de santé

Inscription ouverte

Période annuelle pendant laquelle les individus peuvent obtenir, renouveler, modifier ou annuler leur couverture de soins de santé. Manquer une période d’inscription ouverte peut vous exposer au risque de ne pas bénéficier de couverture maladie pendant une année complète jusqu’à la prochaine période d’inscription ouverte annuelle.

 

Période d'inscription spéciale

Période en dehors de la période d'inscription annuelle ouverte pendant laquelle vous pouvez souscrire à une couverture de soins de santé. Vous avez droit à une période d'inscription spéciale si vous avez vécu certains événements de votre vie, notamment la perte de votre couverture maladie, un déménagement, un mariage, une naissance ou l'adoption d'un enfant, ou si le revenu de votre ménage est inférieur à un certain montant. Les personnes/familles qualifiées peuvent s’inscrire à Medicaid ou au programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) à tout moment.

Apprendre encore plus: https://marketplace.cms.gov/outreach-and-education/special-enrollment-periods-available-to-consumers.pdf 

 

A-12, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Condition préexistante

Un problème de santé tel que l'asthme, le diabète ou le cancer, que vous aviez avant la date d'entrée en vigueur de votre nouvelle couverture santé. Les régimes conformes à l'ACA ne peuvent pas refuser de couvrir le traitement de votre ou vos affections préexistantes ni vous facturer davantage. Cependant, les polices d'assurance individuelles souscrites avant l'entrée en vigueur des règles de l'ACA peuvent toujours imposer des exclusions de conditions préexistantes.

  

A-13, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Référence 

Un ordre formel de votre fournisseur de soins primaires vous permettant de consulter un spécialiste ou d'obtenir certains services médicaux. Si une référence est requise par votre régime d’assurance et que vous ne l’obtenez pas avant de recevoir les services, il se peut que le régime ne paie pas les services. Les services d’urgence ne nécessitent pas de référence, quel que soit le type de plan ou le réseau.   

 

A-14, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Résumé des avantages et de la couverture  

Un aperçu des coûts, des avantages, des services de santé couverts et d'autres détails importants sur le plan.

 

A-15, Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé

Couverture universelle
Contrairement à tous les autres pays développés, nous n’avons pas de système de couverture universelle, où chacun bénéficie d’une assurance maladie de la naissance à la mort.

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La couverture maladie universelle signifie que si vous perdez votre emploi, êtes travailleur indépendant, travaillez pour un employeur qui n'offre pas d'assurance maladie, êtes incapable de travailler ou souffrez de problèmes de santé chroniques ou graves, vous pouvez toujours bénéficier des soins dont vous avez besoin. besoin payé grâce à une assurance fournie par le gouvernement. Cela signifie que vous n’êtes pas obligé de rationner vos médicaments ou d’éviter d’aller chez le médecin parce que vous ne pouvez pas payer. Cela signifie ne pas avoir à choisir entre la nourriture et les soins médicaux. Cela signifie que, puisqu’ils sont suffisamment payés pour prendre soin des patients, les hôpitaux ruraux seront moins susceptibles de fermer. Et si l’on compare avec d’autres pays à revenu élevé, cela signifie des coûts globaux inférieurs et de meilleurs résultats en matière de santé qu’aux États-Unis. De plus, plusieurs autres pays autorisent une assurance privée complémentaire pour ceux qui souhaitent la souscrire, et nous pourrions également le faire. .

Un autre problème majeur aux États-Unis est la sous-assurance. Près d’un quart des Américains en âge de travailler sont considérés comme sous-assurés, ce qui signifie que même s’ils bénéficient techniquement d’une couverture santé, leurs dépenses personnelles constituent un obstacle aux soins. Dans une étude menée par The Asclepius Initiative (TAI), 86 % des personnes non assurées et 64 % de celles qui étaient assurées ont évité, sauté ou arrêté des soins médicaux ou des médicaments en raison du coût.

Consultez les résultats de l’étude TAI: https://asclepiusinitiative.org/2022-survey-results-v2

 

La couverture universelle (soins de santé garantis pour tous) est-elle du socialisme ? Non. Le socialisme est une forme de gouvernement, pas une forme d’assurance maladie. Fournir des soins de santé à tous n’est pas différent de fournir des bibliothèques publiques, une force de police ou un service d’incendie.

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Pour une comparaison du système américain avec celui d’autres pays, voir:

https://asclepiusinitiative.org/health-insurance-in-the-us-vs-the-world
https://commonwealthfund.org/international-health-policy-center/countries