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Glossaire des termes de couverture des soins de santé
A : Comprendre et obtenir une couverture de soins de santé
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Loi sur les soins abordables (ACA)
La loi de réforme globale des soins de santé qui a été promulguée en mars 2010 (parfois connue sous le nom d'ACA ou Loi sur la protection des patients et les soins abordables).
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Dix prestations de santé essentielles que les régimes conformes à l'ACA doivent couvrir
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Services aux patients ambulatoires (services ambulatoires)
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Services d'urgence
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Hospitalisation
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Soins de maternité et de nouveau-né
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Services de santé mentale et de troubles liés à l'usage de substances, y compris le traitement de la santé comportementale
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Médicaments sur ordonnance
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Services de réadaptation et d'adaptation (ceux qui aident les patients à acquérir, maintenir ou améliorer les compétences nécessaires au fonctionnement quotidien) et les appareils
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Services de laboratoire
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Services de prévention et de bien-être et gestion des maladies chroniques
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Services pédiatriques, y compris les soins bucco-dentaires et visuels
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ACA vs forfaits évalués par la communauté
Les régimes conformes à l'ACA ont des primes qui varient principalement en fonction de l'âge de l'inscrit. D'autres facteurs affectant le coût du plan comprennent l'emplacement, la consommation de tabac, la catégorie de niveau et l'inclusion ou non du conjoint et/ou des personnes à charge dans la couverture. De plus, les plans conformes à l'ACA ne sont autorisés à facturer aux inscrits plus âgés que jusqu'à trois fois ce que paient les inscrits plus jeunes.
Évaluation de la communauté
Les taux de prime sont basés sur les réclamations de santé vécues par la « communauté » dans son ensemble. Cette communauté peut être constituée de personnes couvertes par une association, comme les membres d'une association professionnelle.
Organisation de maintien de la santé (HMO)
Type de régime d'assurance maladie qui limite généralement la couverture aux soins dispensés par des prestataires qui travaillent pour ou sous contrat avec la HMO. Il ne couvre généralement pas les soins hors réseau, sauf en cas d'urgence. Une HMO peut exiger que ses membres vivent ou travaillent dans sa zone de service pour être éligibles à la couverture. Les réseaux HMO ont tendance à être beaucoup plus restreints que Organisations de fournisseurs privilégiés (PPO).
En réseau
Désigne le recours à un prestataire de soins de santé ayant un contrat avec un régime d'assurance maladie particulier pour fournir des services de soins de santé à ses membres à des tarifs pré-négociés.
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Forfait Individuel
Contrat d'assurance maladie autonome qui n'est pas lié à une couverture basée sur l'emploi. C'est la seule option si une personne n'est pas admissible à une couverture de soins de santé financée par le gouvernement, telle que Assurance-maladie ou Aide médicale, et n’a pas accès à une assurance maladie abordable financée par l’employeur.
Inscription ouverte
La période annuelle pendant laquelle les individus peuvent obtenir, renouveler, modifier ou résilier leur assurance maladie. Manquer une période d’inscription ouverte peut exposer une personne au risque de perdre sa couverture maladie pendant une année complète jusqu’à la prochaine période d’inscription ouverte annuelle.
Hors réseau
Désigne un prestataire de soins de santé qui n’a pas de contrat négocié avec le régime d’assurance maladie de l’assuré. Si un fournisseur hors réseau est utilisé, les services de soins de santé pourraient coûter plus cher.
Pré-autorisation ou autorisation préalable
Ceci est également connu sous le nom de pré-certification. Il s'agit d'un processus imposé par les compagnies d'assurance maladie par lequel elles doivent accorder une autorisation avant que la personne assurée ne reçoive des services de soins de santé, des traitements, des médicaments, des interventions chirurgicales ou un équipement médical durable. Le fait de ne pas obtenir l’autorisation préalable requise peut entraîner le refus de la compagnie d’assurance de payer pour ces services. Cependant, même avec une préautorisation, la compagnie d’assurance n’est pas garantie de couvrir les frais.
Condition préexistante
Un problème de santé tel que l'asthme, le diabète ou le cancer, présent avant la date de début de la nouvelle couverture maladie.Plans conformes à l'ACA ne peut pas refuser de couvrir le traitement d’une ou plusieurs affections préexistantes ni facturer davantage. Cependant, les polices d'assurance individuelles souscrites avant l'entrée en vigueur des règles de l'ACA peuvent toujours imposer des exclusions de conditions préexistantes.
Organisation de fournisseur privilégié (PPO)
Type de plan de santé qui passe des contrats avec des prestataires médicaux, tels que des hôpitaux et des médecins, pour créer un réseau de prestataires participants. Les frais remboursables sont inférieurs si l’on fait appel à des fournisseurs appartenant au réseau du plan. Les réseaux d'PPO ont tendance à être plus étendus, tant géographiquement qu'au sein des communautés, par rapport aux HMO.
Référence
Une ordonnance formelle d'un fournisseur de soins primaires nécessaire pour consulter un spécialiste ou obtenir certains services médicaux. Si une référence est requise par le régime d'assurance et que le patient ne l'obtient pas avant de recevoir les services, le régime pourrait ne pas payer les services. Les services d’urgence ne nécessitent pas de référence, quel que soit le type de plan ou le réseau.
Régimes d'assurance maladie à court terme
Ces plans ne sont pas Conforme à l'ACA et peut exclure les personnes atteintes conditions pré-existantes. Ils sont proposés pour une durée maximale de 364 jours et peuvent être renouvelés jusqu'à trois ans. Ils ont tendance à être moins chers que les forfaits conformes à l’ACA.
Période d'inscription spéciale
Un moment en dehors de l'année Période d'inscription ouverte quand on peut souscrire à une assurance maladie. Les conditions requises pour souscrire à une assurance maladie pendant la période d'inscription spéciale incluent le fait de vivre certains événements de la vie tels que la perte de la couverture maladie, le déménagement, le mariage, la naissance d'un bébé ou l'adoption d'un enfant, ou le fait d'avoir un revenu familial inférieur à un certain montant. Les personnes/familles qualifiées peuvent s’inscrire Aide médicale ou la Programme d’assurance maladie pour enfants (CHIP) à tout moment.
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Résumé des avantages et de la couverture
Un aperçu des coûts, des avantages, des services de santé couverts et d'autres détails importants sur le plan.
B : Couverture fournie par l'employeur
Plan cafétéria (Plan article 125)
Les plans de cafétéria permettent aux employeurs d'offrir divers avantages, tels qu'une assurance maladie, avant impôts à leurs employés.
Loi omnibus consolidée sur la réconciliation budgétaire (COBRA)
COBRA donne à certains travailleurs qui perdent leur emploi la possibilité de continuer à bénéficier d'une couverture d'assurance maladie pendant des périodes limitées (généralement 18 mois). Le coût total des primes COBRA est à la charge de l’employé.
Compte de dépenses flexible (FSA)
Un compte spécial dans lequel l'employeur et l'employé peuvent mettre de l'argent et qui est utilisé pour payer certains frais de santé directs. Les cotisations FSA sont exonérées d'impôt, ce qui permet d'économiser le montant des impôts qui auraient été payés sur cet argent. Il existe un plafond annuel sur le montant qui peut être versé par un particulier ou en son nom. Les FSA sont considérés comme des fonds "à utiliser ou à perdre", bien qu'un certain montant puisse être reporté d'une année sur l'autre. Les fonds FSA non utilisés sont restitués à l’employeur.
Plan de santé collectif
Terme général désignant le type d’assurance maladie proposé par un employeur, un syndicat ou une association à ses membres. Le contraire de couverture individuelle et nécessite généralement l'inscription d'un certain nombre et/ou pourcentage d'employés d'un employeur donné.
Accord de remboursement des soins de santé (HRA)
Comptes de dépenses financés par l'employeur à partir desquels les employés sont remboursés en franchise d'impôt pour les frais médicaux admissibles jusqu'à un montant fixe par an. Les montants inutilisés peuvent être reportés pour être utilisés les années suivantes. L’employeur finance et est propriétaire de l’arrangement. Les accords de remboursement des soins de santé sont parfois appelés comptes de remboursement des soins de santé.
Compte d'épargne santé (HSA)
Un type de compte d'épargne proposé par un employeur ou avec des plans Marketplace qui permet à l'assuré de mettre de l'argent de côté avant impôts pour payer les frais médicaux admissibles. Les fonds HSA réduisent les coûts globaux des soins de santé d’une personne en utilisant les dollars HSA non imposés pour payer franchises, quote-part, coassurance, médicaments et autres dépenses de soins de santé admissibles. Les fonds HSA ne peuvent généralement pas être utilisés pour payer des primes. Les comptes HSA peuvent être reconduits d’année en année et rester avec l’employé à la fin de son emploi.
C : Forfaits Marketplace/kynect
Réductions de partage des coûts (RSE)
Une remise pourMarché plans qui réduisent le montant de franchises, quote-part, coassurance, et montant maximum à payer. Les CSR ne sont disponibles qu'avec les forfaits de niveau Argent.
Ménage
Pour Marché régimes, le ménage est composé de l'individu, de son conjoint s'il est marié et des personnes à sa charge fiscales. L'éligibilité à l'épargne dépend généralement du revenu de tous les membres du ménage, même de ceux qui n'ont pas besoin d'assurance.
kynect
Anciennement appelé Kentucky Health Benefit Exchange, kynect est le service en ligne Marché grâce auquel on peut souscrire une assurance maladie individuelle/familiale dans le Commonwealth du Kentucky. Les ménages qualifiés peuvent recevoir des subventions basées sur le revenu avec ou sans réductions de partage des coûts rendre la couverture et les soins plus abordables.
kynecteurs
Navigateurs agréés en assurance maladie qui aident les consommateurs et les petites entreprises en matière d'éligibilité, de formulaires d'inscription et de demande de Aide médicale et Plans de santé qualifiés.
Marché
Connue comme bourse d'assurance maladie, et commekynect au Kentucky, le marché de l'assurance maladie est l'endroit où les citoyens américains non incarcérés vivant aux États-Unis, ou les résidents légaux des États-Unis, peuvent acheter Conforme à l'ACA régimes d’assurance maladie individuels/familiaux. Les ménages qualifiés peuvent recevoir des subventions basées sur le revenu avec ou sans réductions de partage des coûts rendre la couverture et les soins plus abordables.
Plans de santé qualifiés (QHP)
Régimes d'assurance certifiés par l'Assurance Maladie Marché, et fournissent donc des avantages essentiels pour la santé, respectent les limites établies en matière de partage des coûts (par exemple franchises, quote-part, et montant maximum à payer montants) et satisfaire à d’autres exigences en vertu de la Loi sur les soins abordables.
D : Couverture militaire/ministère de la Défense
TRICARE
Le programme de soins de santé des services en uniforme pour les militaires en service actif, les membres de leur famille en service actif, les membres de la Garde nationale et de la réserve et les membres de leur famille, les retraités et les membres de leur famille retraités, les survivants et certains anciens conjoints.
E : Couverture des soins de santé des anciens combattants
Programme de santé civile et médicale du ministère des Anciens Combattants (CHAMPVA)
La couverture CHAMPVA s'adresse aux conjoints, aux conjoints survivants ou aux enfants d'anciens combattants décédés dans l'exercice de leurs fonctions, survivants ou décédés avec une invalidité liée au service.
Soins de santé VA
Disponible pour les anciens combattants éligibles qui ont servi dans le service militaire, naval ou aérien actif.
F : Medicaid
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Programme d'assurance maladie pour enfants du Kentucky (KCHIP)
Assurance maladie gratuite pour les enfants de moins de 19 ans sans assurance maladie. Les enfants de familles dont les revenus sont inférieurs à 213% du niveau de pauvreté fédéral sont éligibles.
Aide médicale
Programme d'assurance qui offre une couverture santé gratuite ou à faible coût aux personnes qualifiées et aux familles à faible revenu, notamment les enfants, les femmes enceintes, les personnes âgées et les personnes handicapées. De nombreux États ont étendu leurs programmes Medicaid pour couvrir toutes les personnes en dessous d'un certain niveau de revenu. L'éligibilité à la couverture Medicaid dépend en partie de l'extension ou non de son programme par l'État. Les avantages de Medicaid et les noms des programmes varient quelque peu d'un État à l'autre.
Medicaid Détendez-vous
Au début de la pandémie, le Congrès a adopté la loi Families First Coronavirus Response Act, qui prévoyait notamment que Aide médicale les programmes maintiennent les gens inscrits en permanence jusqu’à la fin de l’urgence de santé publique liée au COVID-19, en échange d’un financement fédéral accru. Dans le cadre de la Consolidated Appropriations Act, 2023, le Congrès a mis fin aux inscriptions continues le 31 mars 2023.
G : Medicare
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Trou de beignet
L’écart de couverture dans la couverture des médicaments sur ordonnance Medicare (Part D). Cela signifie qu’une fois qu’un patient et son régime d’assurance médicaments ont dépensé un certain montant pour des médicaments couverts, le patient doit payer de sa poche tous les coûts de ses ordonnances jusqu’à une limite annuelle, après quoi sa couverture reprend.
Double éligibilité
Les personnes doublement inscrites dans les deux Assurance-maladie et Aide médicale, également appelés personnes doublement éligibles, appartiennent à plusieurs catégories d'éligibilité. Ces personnes peuvent soit être d'abord inscrites à Medicare, puis être admissibles à Medicaid, soit vice versa.
Assurance-maladie
Medicare est le programme fédéral d'assurance maladie pour :
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Les personnes âgées de 65 ans ou plus
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Certains jeunes handicapés
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Personnes atteintes d'insuffisance rénale terminale (insuffisance rénale permanente nécessitant une dialyse ou une greffe, parfois appelée IRT)
Certaines parties de Medicare
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Part A
Couvre les hôpitaux, les soins palliatifs et les soins infirmiers qualifiés ; aucun frais pour les bénéficiaires de Medicare pour prime, mais franchises, et coassurance appliquer.
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Part B
Couvre les services médicaux, les soins ambulatoires et les services préventifs ; des primes basées sur le revenu s'appliquent, ainsi qu'une franchise annuelle et une coassurance de 20 %.
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Part C
Également connu sous le nom de Medicare Advantage. La couverture est la même que celle de la Part B et peut également inclure les soins dentaires, la vision, la forme physique et les repas. Il est fourni par des compagnies d'assurance privées et nécessite le paiement de la prime Medicare Part B ; certains forfaits comportent des primes supplémentaires. Ces forfaits sont soumis à des réseaux restreints, pré-autorisation exigences, et références pour des soins spécialisés. Couvre généralement les médicaments.
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Part D
Ceci concerne uniquement les médicaments ; il est administré par une société privée. Sujet à trou de Donut. Les coûts varient selon le plan.
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Politique Médigap
Assurance maladie vendue par des compagnies d’assurance privées pour combler les « lacunes » du Traditionnel Assurance-maladie Couverture du régime. Les politiques Medigap aident à payer une partie des coûts de soins de santé que le plan Medicare traditionnel ne couvre pas. Les conditions d’éligibilité sont les mêmes que pour Medicare Part A. Medigap couvre les services médicaux et l’hospitalisation. Les fournisseurs Medigap sont tous les fournisseurs qui acceptent Medicare.
H : Payer les soins de santé avec une assurance
Montant autorisé
Montant négocié par un régime de soins de santé selon lequel les prestataires seront payés pour un service de soins de santé couvert. Peut également être appelé "dépense admissible", "indemnité de paiement" ou "taux négocié".
Coassurance
Un pourcentage du coût autorisé des soins médicaux d’un patient que le patient est tenu de payer. Par exemple, avec un plan 80/20, si les frais pour les services médicaux étaient de $100 et qu'un patient avait respecté sa franchise, sur les frais de $100, il paierait 20%, ou $20, et son assurance paierait les 80% restants. ou $80.
Co-paiement
Un montant fixe que le patient peut payer pour les visites au cabinet, à la pharmacie, aux urgences, en ambulatoire ou en chirurgie avant ou après avoir rencontré son déductible.
Franchise
Le montant annuel que l'assuré paie pour les services médicaux avant que la compagnie d'assurance ne commence à payer les soins qu'il reçoit. À l'exception de certains services préventifs et de ceux pour lesquels il n'y a qu'une quote-part, les transporteurs commerciaux ne paieront généralement aucun service de soins de santé tant qu'un patient n'aura pas atteint sa franchise. Une fois la franchise atteinte, le patient devra très probablement payer quelque chose pour les services de soins de santé qu'il reçoit jusqu'à ce qu'il ait atteint sa franchise. montant maximum à payer.
Évaluation de l'expérience
Cela peut être utilisé pour faire varier le coût des primes d’assurance en fonction de l’âge, du sexe, des antécédents médicaux et de l’expérience en matière de sinistres d’une personne demandant une assurance maladie. Si une personne demande une assurance auprès d'un régime coté communautaire, le montant qu'ils paieront pour leur primes est influencé à la fois par l’historique général de santé et de réclamations de la communauté couverte par le régime, ainsi que par l’historique de santé et de réclamations de l’individu.
Explication des avantages (EOB)
Une déclaration qui indique au patient et à son prestataire ce que montant autorisé est pour la réclamation du patient. Concernant le montant autorisé, l'EOB explique ce que le patient doit et ce que la compagnie d'assurance paiera, le cas échéant. Il indique au patient si ce qu'il doit est un ticket modérateur,coassurance, ou s'ils paient la totalité du montant autorisé et quelle part de ce qu'ils doivent est appliquée à leur déductible et montant maximum à payer.
Plan de santé à franchise élevée (HDHP)
Un régime avec une franchise plus élevée (telle que définie par l'IRS) qu'un régime d'assurance traditionnel. La prime mensuelle est généralement inférieure, mais le déductible et montant maximum à payer sont généralement plus élevés par rapport à un non-HDHP. Un HDHP peut être combiné avec unCompte d'épargne santé, permettant de payer certains frais médicaux avec de l'argent non imposable.
Débours maximum (individuel et familial)
Le montant maximum qu'un patient peut être tenu de payer pour les frais médicaux couverts au cours d'une année de prestation de régime donnée, sans compter ses frais mensuels.prime. Il s'agit généralement du montant qu'ils paient franchises, co-paiements, et coassurance.
Prime
Le montant payé par mois pour une police d’assurance.
Crédit d'impôt sur les primes
Un crédit d'impôt, ou une subvention, utilisé pour réduire la mensualité de l'assuranceprime. Le montant du crédit d'impôt est basé sur le revenu du ménage et n'est disponible que sur les régimes d'assurance souscrits sur le Marché. En règle générale, plus le revenu du ménage est faible, plus la subvention est importante. Les subventions ne s'appliquent pas à groupe ou une couverture de soins de santé parrainée par l'employeur.
Couverture universelle des soins de santé
Également connue sous le nom de couverture universelle. Décrit un système dans lequel toutes les personnes bénéficient d'une couverture de soins de santé de la naissance à la mort, sans égard à l'âge, au sexe, à l'emploi, à la situation économique ou à d'autres variables démographiques. Existe dans d’autres pays à revenu élevé, mais pas aux États-Unis.
Ceux-ci et le matériel pédagogique associé ont été développés en utilisant nos ressources disponibles. Ils ne sont pas destinés à servir de conseils ou de recommandations sur la sélection d’un type de couverture ou de plan spécifique. Toute erreur ou omission est involontaire.
Cette boîte à outils a été soutenue par des fonds mis à disposition par le Bureau de l'équité en santé du Département de santé publique du Kentucky auprès des Centers for Disease Control and Prevention, National Center for STLT Public Health Infrastructure and Workforce, dans le cadre de RFA-OT21-2103.
Le contenu de ceci aussiLes kits sont ceux des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle ou l'approbation du Département de la santé publique du Kentucky ou des Centers for Disease Control and Prevention.